刘飞鹏医生的科普号

南京市江宁区淳化街道社区卫生服务中心全科刘飞鹏幽门螺杆菌是细菌界的“菌坚强”，医学上抗菌治疗轻易不主张抗生素联合用药，但是对于幽门螺杆菌，已经常规用上了抗生素二联方案，甚至有三种抗生素联用的伴随疗法或者贯序疗法，平均根治率仍然只有80%左右，且有逐年下降的趋势，临床上根治失败的案例并不少见。一、根治失败的原因1、 幽门螺杆菌根治失败的主要原因是细菌耐药性。研究显示，四联方案中如果对两种抗生、素中的一种耐药，则根除率可降至50%~60%；如果对两种抗生素有双重耐药，则根除率仅约10%。相关文献报道，幽门螺杆菌对根治方案中的一些抗生素耐药率很高，克拉霉素为20%~50%，甲硝唑为 40%~70%，左氧氟沙星为 20%~50%，阿莫西林、四环素和呋喃唑酮的耐药率仍很低。2、 根治方案选用不科学。前面说到了根治方案里备选抗生素的耐药率问题，但是考虑到副作用等一些因素，临床上仍较多的选用了含耐药率高的抗生素方案。3、 患者依从性差有些患者重视不够，不严格遵照医嘱服药，随意更改剂量，随意停药、不按规定方法服药；服药期间抽烟、喝酒等。4、 药物副反应有些根治药物会有一定的副反应，如克拉霉素导致的口苦；铋剂的舌苔发黑，大便发黑；甲硝唑、四环素、呋喃唑酮引起的恶心、腹泻等胃肠道反应。有些患者不能耐受，中断治疗或者更改方案。5、 根治前用药的干扰根治前两周内有质子泵抑制剂用药史，四周内有相关抗生素或者铋剂用药史，可能会导致幽门螺杆菌球形变，对根治方案里的药物反应不敏感，降低根治成功率。鉴于以上原因，根治过程中选用耐药性率低、副反应可控的抗生素，对患者充分宣教，根治前两周内避免使用质子泵抑制剂，四周内避免使用相关抗生素和铋剂，可以降低根治失败率。二、根治失败后怎么办？初次根治失败后，幽门螺杆菌虽然未被杀灭，但是很有可能发生了球形变，对抗菌药物的敏感性降低，需要2-3个月才能恢复活性，恢复对抗菌药物的敏感性。为了让幽门螺杆菌恢复对药物的敏感性，根治失败后应当等停药2-3个月，再根据当地的幽门螺杆菌耐药情况选择与第一次根治方案不同的方案继续杀菌。如果二次根治失败，就属于难治性幽门螺杆菌感染，需要做幽门螺杆菌培养及耐药试验，根据试验结果，选用含敏感抗生素的方案再次治疗。

从1983年澳大利亚医生马歇尔从人的胃粘膜分离出幽门螺杆菌开始，对幽门螺杆菌的治疗也就开始了。当初马歇尔拿自己做实验，吞了10毫升幽门螺杆菌原液，第十四天开始服用替硝唑开始治疗，最终达到了根治。幽门螺杆菌的根治方案从最初的单药抗生素，到后来两种抗生素联用，再到后来的两种抗生素联合铋剂及质子泵抑制剂，到现在最新的两种抗生素联合钾泵抑制剂VPZ（沃诺拉赞）方案，是在不断发展进步的。现在世界范围内获得最广泛认可的成人根治方案是一种质子泵抑制剂+一种铋剂+两种抗生素的四联方案。发布于2016年12月的《杭州共识》暨《第五次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告》是中国根治幽门螺杆菌的指南，其推荐的七种成人根治方案如下：抗生素的选择我国幽门螺杆菌对克拉霉素、甲硝唑和左氧氟沙星的耐药率呈上升趋势，近年相关文献报道克拉霉素为20%~50%，甲硝唑为 40%~70%，左氧氟沙星为 20%~50%，阿莫西林、四环素和呋喃唑酮的耐药率仍很低。所以四联方案中的抗生素选择尽量避免克拉霉素、甲硝唑、左氧氟沙星的联用方案。含左氧氟沙星的方案不作为初次治疗方案。为了减轻副反应，其中甲硝唑可以用替硝唑0.5g,2次/日代替；四环素可以用半合成四环素类的米诺环素或者多西环素0.1g, 2次/日代替。质子泵抑制剂的选择质子泵抑制剂（PPI）的选择尽量选用受CYP2C19基因多态性影响小的二代制剂，如雷贝拉唑、艾司奥美拉唑（又叫艾索拉唑）、艾普拉唑，可以提高根治率。铋剂的选择因为果胶铋的标准剂量待定，铋剂尽量选择枸橼酸铋钾。如果选择果胶铋，标准剂量和用法一般为0.3g，2次/日。青霉素过敏怎么办？青霉素过敏者推荐的铋剂四联方案是用四环素和克拉霉素分别和甲硝唑、呋喃唑酮、左氧氟沙星组合，分别为：①四环素＋甲硝唑；②四环素＋呋喃唑酮；③四环素＋左氧氟沙星；④克拉霉素＋呋喃唑酮；⑤克拉霉素＋甲硝唑；⑥克拉霉素＋左氧氟沙星。根治失败怎么办？如果初次根治失败，可选用与初次治疗方案不同的其它方案在2-3个月后二次杀菌；如果二次根治失败，称之为难治性幽门螺杆菌感染，需要做幽门螺杆菌培养及药敏试验，根据药敏试验的结果选用含敏感抗生素方案继续杀菌。儿童根除幽门螺杆菌的根治方案目前参照的是2015 年发表的《儿童幽门螺杆菌感染诊治专家共识》，备选抗生素去除了成人方案中不适合儿童用药的左氧氟沙星、四环素和呋喃唑酮。一线方案，在克拉霉素耐药率低（＜20%）的地区，可采取（PPI+ 阿莫西林 + 克拉霉素）10 或 14 天；青霉素过敏则换用甲硝唑或替硝唑；在克拉霉素耐药率高的地区，可用含铋剂的三联疗法（甲硝唑 + 阿莫西林 + 铋剂），或序贯疗法（PPI+ 阿莫西林，5 天；PPI+ 甲硝唑 + 克拉霉素，5 天）。二线方案：一线方案治疗失败可用，PPI+ 甲硝唑（或替硝唑）+ 阿莫西林 + 铋剂，或伴同疗法（PPI+ 阿莫西林 + 克拉霉素 + 甲硝唑）10 或 14 天。以上药物在儿童根治方案中标准剂量和用法为：阿莫西林 50 mg/（kg·d）分两次（最大 1 g bid）；甲硝唑 20 mg/（kg·d）分两次（最大 0.5 g bid）；替硝唑 20 mg/（kg·d）分两次；克拉霉素 15～20 mg/（kg·d）分两次（最大 0.5 g bid）；胶体次枸橼酸铋剂大于 6 岁，6～8 mg/（kg·d），分两次餐前服；PPI：奥美拉唑 0.6～1.0 mg/（kg·d），分两次餐前服。

提起幽门螺杆菌，很多人就情不自禁的就想起来了周杰伦的那句歌词：小朋友，你是否有很多问号？胃不舒服的和被查出幽门螺杆菌感染的大朋友们确实有很多问号。这个名字听上去有点怪的幽门螺杆菌是什么？我的胃不舒服跟这个细菌有关系吗？听说会传染，怎么预防？听说会导致胃癌，是真的吗？有医生说要治疗，有医生说可以不治疗，到底要不要治疗？口臭是不是也跟这个细菌有关？小孩也要检查治疗吗？我的餐具要单独使用吗？我没有胃不舒服，要不要也去查一查？？？？还有很多问号，都是医生经常要解答的，就不一一列举了。我查了最新的文献，确保每一个观点都有专业依据，结合临床，把我所能想到的问号都在这里做一下解答，化繁为简，深入简出，希望老铁们一看就懂。一、为什么叫幽门螺杆菌？胃和小肠连接的地方叫幽门，幽门螺杆菌是寄生在幽门部的一类细菌，因为呈螺旋状，属于杆菌，所以简称幽门螺杆菌，意思就是胃幽门部位的螺旋状的杆菌。二、危害这么说吧，所有的胃不舒服可能都跟它有关，还包括口臭。幽门螺杆菌可以引起腹痛、腹胀、反酸、嗳气、嘈杂等症状；可能会导致胃炎、胃溃疡、十二指肠溃疡、胃淋巴瘤以及胃癌。近年有报道幽门螺杆菌可能跟慢性咽炎也有关系。但不是感染幽门螺杆菌都会导致这些症状，这些症状也不都是幽门螺杆菌导致的，还有其它原因。早在1994年，世界卫生组织就将幽门螺杆菌列在一类致癌物清单中，说明其危害很大。三、要不要治疗？因为也有些人感染幽门螺杆菌没有症状，以前有观点认为没有症状可以不治疗，出现症状后再治疗，但随着人们认知的更新，考虑到不根治会传染且随时会发病等因素，现在的观点是成年人一经发现即建议根除治疗，留着是个隐患。四、感染现状中国大概50%的感染率，和世界平均感染率大致持平，这也和中国在世界的经济发达程度大致相当；发展中国家感染率约80%，发达国家感染率约40%。从某种角度说，一个地区的感染率和经济发展水平及卫生水平成反比，在中国也呈现出这种规律，发达地区感染率要低于欠发达地区。五、传染和预防问题这么高的发病率，传染是确定的！传染的途径主要是通过口-口传播和粪口传播。口口传播的机理是唾液里含有幽门螺杆菌，所以接吻、共餐会传染，这个很好理解。粪口传播的机理是含有幽门螺杆菌的粪便或者粪便微粒，污染了手、水源、食物，再通过口进入胃，当然，这种污染大部分时间是间接的、隐性的，从而容易被人忽略。需要特别提醒的是，和以往的观点不同，最新的研究倾发现，在猕猴、大鼠、猪、犬等动物胃粘膜内也发现幽门螺杆菌，说明幽门螺杆菌属于人畜共患菌。这个发现的意义在于，传染途径又增加了一种，宠-人传播，即宠物和人之间的相互传播。那么如何预防传染呢？ 1、 需要人们养成良好的卫生习惯比如饭前便后洗手、不喝生水、使用公筷、公勺等，这些老生常谈的卫生话题，有的人不以为然，其实都是有他们的道理的。注意餐具卫生消毒，餐具在沸水中煮10分钟以上或者消毒柜消毒可以杀死幽门螺杆菌。如果做不到，尽量用流动水彻底清洗餐具。竹木制品的筷子使用时间长了会破损、毛糙，且不容易干燥，更容易存留幽门螺杆菌，最好是三个月一换。人在上过厕所后冲马桶最好盖上盖子再冲，因为马桶在冲水时产生的气溶胶会将粪便中的微生物、细菌带入空中，随后会降落在卫生间的墙壁和其他物品上，造成二次污染。2、尽量不吃卫生条件没有保障的路边摊、大排档、外卖。这些地方吃饭人多的时候，餐具循环使用的比较快，上一个客人用过后简单清洗接着下一个客人用，如果卫生消毒不合格，传播的风险就很大。说到这里，我要说多年以前看到的一个事儿，大概十多年以前，我在一家路边摊看到一对夫妻卖水饺，可能是因为用水不方便，竟然只把客人用过的碗用餐巾纸擦一遍就给后面的客人用，当时真的把我这个钢铁直男都给恶心到了，最可气的是那个男摊主把碗擦得还挺干净，基本上看不出来没洗，而且是在一个隐蔽的地方擦的，说明他没少干这事。所以一定少去那些路边摊、大排档，你知道他们的餐具和食材都经历了什么不堪的往事。3、确诊感染的人在幽门螺杆菌根除成功之前餐具要单独分开使用，以免传染给家人。儿童餐具要专用，不要口对口喂食儿童，不要替儿童尝试食物。 4、 家中如果发现有成年人感染，其他成年人最好也去检查下，如果感染要同时治疗。 5、养宠物的朋友们不要抱着你们的心肝宝贝亲来亲去，也不要和宠物共食食物，可能会相互传染。六、儿童感染问题医学上把14岁以下未成年人列为儿科的对象。以下说的儿童指的是14岁以下的未成年人。儿童也会感染幽门螺杆菌，且比成年人更容易感染，感染率随着儿童年龄增长呈递增趋势，年龄越大的儿童感染率越高，大部分成年人的感染都是儿童期感染的。那么儿童要不要常规检查幽门螺杆菌呢？不需要。有几个理由支持：①感染后危害相对较小。儿童感染幽门螺杆菌并引起严重疾病的较少见。②用药受限，服药依从性差。即使孩子检查出有幽门螺杆菌，但对14岁以下儿童用抗生素治疗有局限性，有些药物不能用在儿童，对根治效果有影响。儿童吃药无法好好配合也是个问题。③有自愈可能。在孩子成长过程中，有10%~20%的感染后不治疗也能自愈（自发清除幽门螺杆菌），而成年人则一般不能自愈。④复发率高。14岁以下孩子即便根治后，再次复发的概率可达25%左右，而成年人复发不超过4%。什么情况下儿童需要检查、治疗？当儿童出现比较明显的消化道不适症状建议检查幽门螺杆菌及胃镜，确诊有慢性胃炎、消化性溃疡、胃黏膜淋巴瘤、胃癌家族史、长期不明原因的难治性缺铁性贫血，或者准备长期吃非甾体类抗炎止痛药等情况时建议积极检查及根治。七、如何检查常见的检查方式为吹气、抽血、病理、大便。吹气分两种，碳13和碳14，需要空腹吃一颗胶囊，碳13没有放射性，什么人都可做，碳14有放射性，儿童和孕妇不能做。抽血是通过血液来查幽门螺杆菌抗体，抗体如果是阳性，只代表既往感染过，不代表现在有无感染；这样查不准确。病理是胃镜检查时在胃窦取一块组织，用尿素酶试纸或者显微镜观察，因为取的组织是一个点，可能会因为没有取到含幽门螺杆菌的组织而出现漏诊（假阴性），但是只要查的是阳性就基本确定幽门螺杆菌感染，不会出现假阳性。也可以通过大便检查，特别适用于无法完成吹气检查的婴幼儿和有精神障碍的成年人。以上也说了很多了，但是还有治疗没有说，一下说的太多怕老铁们看不下去，后面我在专门写一下根治、根治失败再治疗的问题。老铁双击666，要是觉的有用就点个红心，点个关注！手机短视频里卖艺的好像都是都以这个结尾，我也来一下！

84消毒液可以说是中国人的国民消毒液，1984年为了应对甲肝大流行，由中国人自己研发的一种高效消毒剂。因为是1984年研发的，所以就叫了84消毒液，朗朗上口，倒是好记，“84、84爱特福”，成了80后的童年抹不去的记忆。那么问题来了，号称灭菌率99.999%的84，能不能杀灭幽门螺杆菌呢？很遗憾，答案是否定的！幽门螺杆菌就属于84不能杀灭的那0.001%。84消毒液的消毒机理：84消毒液化学名称是次氯酸钠溶液，加水配比后首先电离生成次氯酸根离子，次氯酸根离子再水解生成次氯酸，次氯酸进一步分解生成新生态氧，这三种产物共同作用，破坏细菌和病毒的外部结构，使其蛋白质变性，改变其渗透压，从而导致其丧失活性而死亡。84既然那么强，为什么不能杀灭幽门螺杆菌呢？因为幽门螺杆菌可以产生尿素酶，尿素酶分解胃内尿素生成氨和二氧化碳，使胃内氨浓度升高，而氨的水溶液呈碱性，可以对抗胃内的胃酸，在体外，则是对抗84消毒液的酸性，从而破了它的功！84消毒液宣传里说的灭菌率99.999%其实是一个不准确的说法，这里的灭菌率其实指的是微生物杀灭率，包括细菌、病毒和其它微生物，微生物杀灭率对应的是微生物杀灭试验里的微生物杀灭对数值，杀灭对数值＞5，等同于微生物杀灭率＞99.999%，这里指的是杀灭的微生物的总数量，而不是指的杀灭微生物的种类。像鼠疫杆菌、诱发疯牛病的朊病毒、真菌等微生物亦不能被杀灭。那么就没有消毒剂可以杀灭幽门螺杆菌了吗？有是有的，用于医疗行业的一些非酸性消毒剂如戊二醛、邻苯二甲醛、双氯苯双胍己烷等，但因为毒性、价格、消毒时间要求等因素不适合家用。为了防止幽门螺杆菌传播，家里的餐具最好还是高温消毒，用沸水煮或者消毒柜高温消毒15分钟，相对来说还是简单又省钱的。 点关注不迷路，刘医生带你上高速！这是儿子告诉我的，他说老铁双击666，点个红心，点个关注这样的结束语太老土了！

相信很多人都有这样的经历，感冒其它症状都好了，就是咳嗽老是不好，很是烦人。咳嗽是很常见的一种呼吸道症状，但也最容易迁延不愈。其实咳嗽是人体的一种保护性反射动作。当呼吸道内有感染、分泌物（主要是痰液）、异物、受到物理或者化学刺激等情况时都会出现咳嗽，咳嗽可以排出呼吸道内的分泌物和异物，保持呼吸道的清洁和通畅，这时是有益的。但是如果咳嗽频繁、剧烈或者持续时间长，会增加患者的痛苦，影响休息和睡眠，增加体力消耗，甚至引发其他疾病，对人体有害，需要及时干预治疗。但是问题来了！很多人为了治疗咳嗽，吃药甚至打针、输液，钱花了不少，就是效果不佳，有没有治疗咳嗽的快速、有效的好方法呢？笔者长期从事全科疾病诊疗，给大家分享一下多年积累下来的临床经验和心得。一、首先要明确咳嗽的病因确定引起咳嗽的病因，才能采取有针对性的诊疗措施。特别是对伴有发热、皮疹、哮喘、痰中带血等症状的持续性咳嗽，要做血常规、肺部X线等检查，排除下肺炎、结核、哮喘、肿瘤等疾病，上述这些疾病除了单纯治疗咳嗽外，还需要其它的治疗。二、分清咳嗽伴随咯痰的情况对于排除了上述那些疾病的咳嗽，就要明确咯痰的情况。对于伴随咯痰的患者，如痰量多、粘稠、不易咯出，在止咳的同时一定要化痰，如不化痰，一味的止咳，痰液蓄积在支气管和肺里排不出来，容易导致支气管炎和肺炎。三、治疗咳嗽的一些有效药物和方法且不成瘾、不耐药、副作用小对身体没有多大影响。（一）咳嗽无痰或者痰少清稀容易咳出这里我列举的一些验方药物都是非处方药，疗效卓著、容易购买、经济实惠1、氢溴酸右美沙芬（片/胶囊/口服液）特点：中枢镇咳，针对咳嗽无痰或痰少清稀。常见商品名：联邦克立停等。可抑制延脑咳嗽中枢而产生镇咳作用。其镇咳作用与可待因相等或稍强。一般治疗剂量不抑制呼吸，长期服用无成瘾性和耐受性。主要用于干咳无痰或少痰，效果好。本品为中枢性镇咳药，哪些人不能用：（1）妊娠3个月内、哺乳期妇女及有精神病史者禁用。（2）两周内服用过单胺氧化酶抑制剂类（抗抑郁药）药物的患者禁用。（3）喝酒的患者最好不要用，会增强对大脑的抑制作用。用药注意事项： （1）哮喘患者、痰多的患者、肝肾功能不全患者慎用；（2）孕妇慎用； （3）儿童用量请咨询医师或药师； （4）服药期间不得驾驶机、车、船、从事高空作业、机械作业及操作精密仪器； （5）对本品过敏者禁用，过敏体质者慎用。2、美敏伪麻溶液特点：对伴随过敏性症状咳嗽效果好。商品名：惠菲宁。本品为复方制剂，每毫升含主要成份氢溴酸右美沙芬1毫克，盐酸伪麻黄碱3毫克，马来酸氯苯那敏0.2毫克。本药对伴随打喷嚏、流鼻涕、鼻塞、咽痛等感冒及过敏症状的咳嗽效果好。有些患者晚上睡前、夜里或清晨咳嗽多，白天少就是过敏原因导致的。因本药含有氢溴酸右美沙芬，所以禁忌症同氢溴酸右美沙芬类似，购药、用药前请详细阅读说明书或者咨询药店药师。3、那可丁片特点：解痉镇咳。常见商品名：麻老大。那可丁为支气管解痉性镇咳药，其作用与罂粟碱相似，能解除支气管平滑肌痉挛，抑制肺牵张反射引起的咳嗽。镇咳作用大致与可待因相当，药效可维持4h。那可丁虽为阿片中所含的生物碱，但服药后无耐受性和依赖性，无镇痛及中枢抑制作用，相反具有一定的呼吸中枢兴奋作用。本药无明确禁忌。用药注意事项：（1）本药无祛痰作用，痰多患者慎用。 （2）不推荐儿童、孕妇及哺乳期妇女使用本品。 （3）大剂量可能兴奋呼吸，引起支气管痉挛。 （4）对本品过敏者禁用，过敏体质者慎用。（二）咳嗽痰多1、右美沙芬愈创甘油醚糖浆特点：镇咳同时兼具化痰作用。商品名：史达功、爱舒、美可婷、强诺等。该药为复方制剂，每10毫升中含氢溴酸右美沙芬15毫克，愈创甘油醚100毫克。氢溴酸右美沙芬药理前面已经做了介绍。愈创木酚甘油醚为祛痰剂，能使呼吸道腺体分泌增加，使痰液稀释，易于咳出。用于上呼吸道感染（如普通感冒和流行性感冒）、支气管炎等引起的咳嗽、咳痰。本药含氢溴酸右美沙芬，禁忌症和注意事项同氢溴酸右美沙芬。2、氨溴特罗特点：作用以化痰为主，通过化痰、促进排痰减轻呼吸道刺激，从而起到止咳作用。商品名：易坦静。氨溴特罗口服溶液是由盐酸氨溴索和盐酸克仑特罗组成的复方制剂。其中盐酸氨溴索为粘液溶解剂，能增加呼吸道粘膜浆液腺的分泌，减少粘液腺分泌，降低痰液粘度，促进肺表面活性物质的分泌，增加支气管纤毛运动，使痰液易于咳出。盐酸克仑特罗为选择性β受体激动剂，有松弛支气管平滑肌，增强纤毛运动、溶解粘液，促进痰液排出的作用。用于咳嗽、痰液黏稠、排痰困难、喘息。哪些人不能用：肥厚型心肌病患者禁用。注意事项：（1）甲状腺机能亢进症、高血压、心脏疾病（心功能不全、心律不齐等）、糖尿病、重度肾功能不全患者慎用。（2）曾有服用β2受体激动剂导致血清钾含量降低的报导，而黄嘌呤类药物、甾体类药物及利尿剂可能加剧β2受体激动剂降低血清钾的作用，合用时应特别注意。尤其在低氧血症时，血清钾的降低对心律的影响更大，应监测血清钾。（3）运动员慎用。3、氨溴索片/口服液特点：溶解性化痰。常见商品名：兰苏、坦静等。祛痰药，用于稀化黏痰。具有黏液排除促进作用及溶解分泌物的特性，它可促进呼吸道内部黏稠分泌物的排除及减少黏液的滞留，因而显著促进排痰，改善呼吸状况。应用该药治疗时，病人支气管黏液的分泌可恢复至正常状况。咳嗽及痰量通常显著减少，呼吸道黏膜上的表面活性物质因而能发挥其正常的保护功能。适用于伴有痰液分泌不正常及排痰功能不良的急性、慢性呼吸系统疾病。用于急慢性呼吸道疾病、支气管分泌异常等的治疗。适用于痰液粘稠而不易咳出者。本药无明确禁忌症。注意事项：（1）孕妇、哺乳期妇女慎用。（2）.2岁以下儿童应在医师指导下使用。（3）肝肾功能不全的患者，应在医师指导下使用。（4）应避免与中枢性镇咳药（如右美沙芬等）同时使用，以免稀化的痰液堵塞气道。（5）对本品过敏者禁用，过敏体质者慎用。4、愈创甘油醚糖浆特点：刺激性化痰为主。常见商品名：格力特。愈创甘油醚为刺激性祛痰药，能刺激胃黏膜，反射地引起呼吸道腺体分秘增加，使痰液稀释，易于咳出，从而产生祛痰作用。哪些人不能用：（1）肺出血、肾炎和急性胃肠炎患者禁用。（2）.妊娠3个月内妇女禁用。用药注意事项：（1）1岁以下儿童应在医师指导下使用。（2）.消化道溃疡患者慎用。（3）孕妇及哺乳期妇女慎用。（4）对本品过敏者禁用，过敏体质者慎用。痰多的咳嗽经过化痰治疗后如果痰量明显减少，但咳嗽仍没有明显好转，可以换用前述条目（一）下治疗少痰或无痰咳嗽的药物，以彻底治愈咳嗽。以上药物均为非处方药，在药店即可购买，无需处方，但需要仔细阅读药品说明书注意事项、禁忌等内容，按说明书或在药师指导下购买和使用。用药超过七天症状不好转，及时去医院就诊。

足癣俗称脚气，是常见的一种皮肤病。除了有瘙痒、水泡、糜烂、角化、脱屑等皮损不适外，还可能会传染到身体其它部位，形成手癣、股癣、体癣，有的还会引起指（趾）甲感染，导致灰指（趾）甲；也容易传染给日常接触的其他人。足癣是真菌感染所致。由于皮肤感染属于外在感染，药物不容易达到感染组织，治愈后还会反复感染，所以治疗起来特点就是治疗时间长、容易复发。就因为这些特点足癣让人不胜其烦。一、足癣为什么难治？皮肤自外而内分表皮层和真皮层，真菌感染如果只局限于表皮层，治疗相对来说比较快，如果深及真皮层，药物达到真皮层难度大、需要的时间长，治疗就比教慢。一般来说，真菌感染在表皮层，会出现水疱、瘙痒的症状，如果出现破溃、糜烂、浸渍、角化这些症状则是真菌从表皮层渗透到真皮的反应。药物进入表皮相对容易，进入真皮层就比较困难，所致治疗起来需要的时间就长。二、足癣为什么容易复发？真菌生存能力很强，研究证实，自然环境下真菌存活可达4周，条件适宜时,就能繁殖、生长，造成症状的出现和复发。所以，手足癣治愈后残留在鞋袜、衣物、皮屑等处的真菌很容易再次感染，导致复发。三、手足癣的根治方案笔者长期从事全科医疗，治疗手癣、足癣积累了丰富经验。总的来说，好的方法要满足以下几点：起效快、能根治、简单易行、花钱不多。下面介绍的“三连击法”这些要求基本都能满足。三连击法包括足光粉泡、达克宁外涂法和口服四斯皮仁诺。第一步：先用足光粉泡3天。足光粉主要成分为苦参、水杨酸、苯甲酸、硼酸，三酸合用有溶解角质，抑制真菌、止痒的作用，能快速起效。苦参是中药，有清热燥湿，杀虫敛汗的作用，中西药协同作用，可以快速见效。因为酸类药物属于治疗真菌的传统药物，但只能抑制真菌，并不能彻底杀灭、清除真菌，所以足光粉能快速起效，但是杀菌根治上效果差一些。具体用法为取药粉一袋，加沸水500~750毫升，搅拌，溶解，放至40度左右，使皮肤可以耐受，浸泡足部（特别是皮损部位），每日一次，趁热浸泡患处20~30分钟，连续3日为一疗程。第二步：达克宁乳膏或者金达克宁乳膏外用3-5周。达克宁软膏的主要成分是硝酸咪康唑，金达克宁的主要成分是酮康唑，都有杀灭真菌的作用。有前面足光粉的开道，把角质溶解掉，达克宁或者金达克宁的有效成分更容易渗透到真皮层，彻底杀灭真菌以达到根治。具体用法:外用，取药膏适量涂于洗净的患处，早晚各1次，症状消失后（通常需2-5周）继续用药10天。第三步：对于经上述方法没有治愈的顽固型手足癣，可以再口服抗真菌药物。这里推荐的药物是常用的斯皮仁诺（伊曲康唑胶囊），效果明确，比较安全。口服一周，一天2次，一次一粒（0.1g）。一般来说，通过这泡、涂、吃三连击的组合拳，再顽固的手足癣都可以治愈。该方案需要注意的问题：1、足光粉含有三酸，注意用量和配比，以防烧伤。2、斯皮仁诺可能会影响肝功能，且对有些药物有影响，所以有肝功能损伤的患者或者正在用其他药物的患者应综合评估风险和受益后再决定是够用，但总体来说还是很安全的。四、为了避免复发，生活上需要注意的问题1、尽量做到每日更换鞋袜，袜子、鞋垫最好每日换洗，鞋子要勤晾晒、清洗，保持内部干燥清洁。真菌一般在湿润温暖的环境中更容易存活、繁殖，由于出汗、不透气等原因，鞋子内部容易潮湿，真菌容易繁殖。所以足癣患者要选透气、吸汗的鞋子、袜子、鞋垫，多准备几双鞋子、袜子、鞋垫，轮流更换、清洗、晾晒。2、不要养成搓脚、用手扣脚的习惯有些人为了缓解足癣带来的瘙痒不适感，会搓脚、扣脚，殊不知在这个过程中会导致身体不同部位的交叉感染，导致手癣、股癣、体癣，脱落的皮屑也会传染给家人和一起生活的人。3、一但发现手癣、足癣、股癣等真菌感染，要及时治疗，切勿拖拉。发病初期皮损面积小、症状轻，治疗相对容易，效果好，所需的时间也短。若治疗不及时基本都会加重，皮损面积增大、症状严重了，这时再去治疗就要事倍功半了。

灰指（趾）甲，学名甲癣，是真菌感染指（趾）甲或者甲下组织所致。因为真菌性甲病很多是表现为指（趾）甲变灰或者黑，故习惯称之为灰指（趾）甲，其实灰指（趾）甲不一定是灰的，也可能是白的，其表现形式也是多种多样，变白、变灰、变黑，增厚、萎缩、变形、甲和甲床分离、甲层之间分离等。一、甲癣的危害1、传染灰指（趾）甲传染性强，除了自身不同指（趾）甲间会传染，在直接接触或者间接接触不同人之间也会传染，特别是密切接触的人。最常见的是灰指（趾）甲在家庭成员之间的传染。2、引起不适症状和并发症灰指（趾）甲严重时可引起疼痛、麻木等不适症状，还可能会导致甲沟炎、手足癣等并发症。3、影响某些工作指甲发生病变后，有些需要指甲协助的精细动作会受影响，比如穿针引线、写字、打字、弹奏、编织等，一旦患上灰指甲，这类工作会有影响。4、影响心理健康和社会交往手是人的第二张脸。在工作和社会交往的过程中手是直接暴露给别人的，指甲受损后严重影响美观，人容易产生自卑心理，对心理健康和社会交往有不良影响。二、如何判定是指（趾）甲？灰指（趾）甲最先出现的是指（趾）甲局部变灰、变白、变黑，面积逐渐增大；继而出现增厚、萎缩、变形、甲和甲床分离或甲层之间分离等症状，还是比较容易辨识的，如果不能确定可以行甲屑检测，可以明确诊断。三、如何根治甲癣？灰指（趾）甲的治疗有拔甲、涂药加修剪指（趾）甲和口服药物治疗等方式。拔甲属于创伤性治疗，除了疼痛、出血外，如果甲下组织也被感染的话，长出的新指甲可能还是灰指甲。涂药加修剪指（趾）甲的方式有较高的根治率，但是操作麻烦、需耗时数月，患者自己不易操作，如果是去专业的机构修甲治疗，花费又较多，所以很多患者不能坚持。这里我要推荐的是口服抗真菌药物治疗，根治率高，疗效确切，简单易行，花费也不算多。常用的药物是伊曲康唑胶囊（商品名：斯皮仁诺）。具体用法：1、冲击疗法：一日两次，一次两粒（200mg）,连续服药一周，然后停药三周，为一个疗程。手指甲感染用两个疗程，足趾甲感染用三个疗程。2、连续疗法：一日一次，一次两粒，连续服用三个月。因新的手指甲完全长出要6个月以上，新的足趾甲完全长出要九个月以上，所以以上两种用法要到停药后6-9个月才能看到最好的效果。伊曲康唑经肝脏代谢，如果肝功能异常的患者不建议用。另外该药可能和有些药物有反应，如果正在服药的患者要咨询医生后才能使用。还有其它的抗真菌药物也可以用，比如盐酸奈比特芬等，但是从服用的方便性来说，斯皮仁诺还是据有一定的优势，患者更容易坚持。可根据患者的具体情况选择适合自己的药物。

痤疮又叫青春痘、粉刺，其本质是毛囊和皮脂腺的混合炎症。毛囊和皮脂腺共用一个管道出口，但是痤疮跟皮脂腺的关系更为密切。皮脂腺在人体分布不均，有的地方多，有的地方少，除手、足以外的部位皮肤中均有皮脂腺，其中前额、鼻、背上部的皮脂腺最多，最容易发生痤疮。研究认为，痤疮可能与遗传、雄激素分泌失衡、皮脂分泌过量、痤疮丙酸杆菌繁殖、毛囊皮脂腺导管角化、炎症和免疫反应等因素有关。主要是受自身体质、内环境的影响，跟外界环境关系不大。在同样的环境下、生活习惯大致相同，有的人长痤疮，而有的人却不长。因为痤疮直接影响容貌，而青少年处于心理敏感期，对自己的外貌又特别在意，所以症状重、持续时间长、久治不愈的痤疮会引起患者的心理负担，造成自卑、焦虑、抑郁等不良心理，影响社交、学习和工作。青少年人群中，80%~90%有过痤疮问题；痤疮症状重、持续时间长、久治不愈者约占30%左右。根据痤疮的表现形式和严重程度将可分为3度4级：1级（轻度）：仅有粉刺（毛孔脂肪栓）；2级（中度）：除粉刺外，还有一些炎性丘疹；3级（中度）：除粉刺外，还有较多的炎性丘疹或脓疱；4级（重度）：除有粉刺、炎性丘疹及脓疱外，还有结节、囊肿。一般来说，我们把超过三个月未愈的中度以上（含中度）的痤疮划为严重痤疮，需要及时治疗。一、治疗痤疮的最佳方法好的痤疮治疗方案要具备简单易行、安全有效、费用不高的特点。治疗痤疮的方法和药物很多，考虑到广大痤疮患者的阅读体验，我在这里用通俗易懂的语言，尽量避免晦涩难懂的医学专业术语，化繁为简，去伪存真总结出一句话：内服外用维A酸类药物。1、维A酸类药物维A酸类药物又叫维甲酸，作为维生素A的代谢中间产物，是治疗痤疮的基石，对于治疗中重度痤疮来说，其意义是其它任何方法和药物都无法比拟的。2、轻者外用维A酸类外用药常用的有：阿达帕琳凝胶、他扎罗汀凝胶（乳膏） 异维A酸凝胶、维A酸乳膏等。维A酸类药物分三代，其中维A酸和异维A酸属第一代，阿达帕琳、他扎罗汀是第三代，第二代药物是阿维A酸，多用于治疗牛皮癣等皮肤病，一般不用于治疗痤疮。维A酸类外用药的功用和副作用类似，属于第一代的维A酸乳膏和异维A酸凝胶比属于第三代的阿达帕琳凝胶、他扎罗汀凝胶（乳膏）副作用大，价格上便宜很多。患者可以根据自己对药物的反应情况和经济承受能力选择用药。3、重者内服异维A酸对痤疮的四个发病机制（毛囊孔角化、皮脂分泌、痤疮杆菌感染、炎症反应）都有确切效果，是治疗痤疮的主要内服药物，市场上其制剂一般为软胶囊。二、用维A酸类药物需要注意的问题1、副作用问题是药三分毒，任何药物都可能有一定的副作用。总体来说，规范应用上述维A酸类药物还是比较安全的，副作用大多数人都能耐受，如果不能耐受，减量或停药即可，不会对身体有多大的伤害。外用维A酸类药物：最常见的副作用是皮肤干燥。可以用温和的护肤品或者做适当的皮肤护理缓解。内服维A酸类药物：内服维A酸类药物主要是异维A酸。其主要的副反应是唇炎、血脂升高、肝功能损害、致畸，所以有干燥综合征、血脂异常、肝功能异常及准备生育的女性患者不能用。虽然外用维A酸类药物进入血液的机会很小，准备生育者还是要避免使用。一般是治疗前一个月到治疗结束后三个月都要避免怀孕。维A酸类药物有光敏性，日光照射会增加药物的吸收，加重副反应，所以不管是外用或者内服，都尽量避免日晒。2、用药时长问题外用维A酸类药物建议用至少六周，才能达到最大疗效。如果有需要，时间还可以延长或者再次使用。内服维A酸类药物：内服异维A酸要达到一定的量或者一定的时间才能达到治愈的效果，中国痤疮治疗指南推荐的剂量时累计达到60mg/kg，一般异维A酸软胶囊是10mg一粒，相当于1公斤体重至少要累计吃到6粒。6-8周为一个疗程，疗程中间可以暂停8周。每日的用量因对药物的敏感度和体重而异，一般0.1-1mg/kg/日，如果对药物敏感、体重轻，可以少吃一点，如果对药物不敏感、体重大可以适当加大每日的剂量。治疗痤疮的方法和药物还有很多种，比如激光、光动力、果酸等物理治疗；其它药物包括抗生素、激素、过氧苯甲酰、中药等。这些理疗和药物可以根据个人情况选为联用，但是维A酸类药物作为痤疮治疗金标准的基石地位无可替代。

摘自：中国疾控（CDC）《狂犬病预防控制技术指南（2016版）》暴露的定义：狂犬病暴露是指被狂犬、疑似狂犬或者不能确定是否患有狂犬病的宿主动物咬伤、抓伤、舔舐粘膜或者破损皮肤处，或者开放性伤口、粘膜直接接触可能含有狂犬病病毒的唾液或者组织。此外，罕见情况下，可以通过器官移植或吸入气溶胶而感染狂犬病病毒。1. 暴露分级I 级暴露：符合以下情况之一者：（1）接触或喂养动物；（2）完好的皮肤被舔；（3）完好的皮肤接触狂犬病动物或人狂犬病病例的分泌物或排泄物。II 级暴露：符合以下情况之一者：（1）裸露的皮肤被轻咬；（2）无出血的轻微抓伤或擦伤。 首先用肉眼仔细观察暴露处皮肤有无破损；当肉眼难以判断时，可用酒精擦拭暴露处，如有疼痛感，则表明皮肤存在破损（此法仅适于致伤当时测试使用）。III 级暴露：符合以下情况之一者：（1）单处或多处贯穿皮肤的咬伤或抓伤（“贯穿”表示 至少已伤及真皮层和血管，临床表现为肉眼可见出血或皮下 组织）；（2）破损皮肤被舔舐（应注意皮肤皲裂、抓挠等各种 原因导致的微小皮肤破损）；（3）粘膜被动物唾液污染（如被舔舐）；（4）暴露于蝙蝠（当人与蝙蝠之间发生接触时应考虑 进行暴露后预防，除非暴露者排除咬伤、抓伤或粘膜的暴露）。注：a.暴露于啮齿类动物、家兔或野兔时通常无需接受狂犬病暴露后免疫预防。b.禽类、鱼类、昆虫、蜥蛎、龟和蛇不会感染和传播狂犬病。（美国CDC 明确指出：所有的哺乳动物都可患狂犬病。禽类、鱼类、昆虫、蜥蜴、龟和蛇不属于哺乳动物，不会感染和传播狂犬病。）c.发生在头、面、颈部、手部和外生殖器的咬伤属于III 级暴露。（WHO 推荐：由于头、面、颈、手和外生殖器部位神经丰富，建议这些部位的暴露属于III 级暴露）d.暴露于蝙蝠属于III 级暴露。e.暴露后预防处置应立即开始。如果伤人动物在10 日观察期内保持健康，或经可靠的实验室使用恰当诊断技术证明该动物未患狂犬病，则可以终止免疫接种。2．暴露后处置2.1 暴露后预防处置的内容包括：①尽早进行伤口局部处理；②尽早进行狂犬病疫苗接种；③需要时，尽早使用狂犬病被动免疫制剂（狂犬病人免 疫球蛋白、抗狂犬病血清）。2.2 判定暴露级别后，应根据需要尽早进行伤口处理； 在告知暴露者狂犬病危害及应当采取的处置措施并获得知 情同意后，采取相应处置措施（详见表 3）。①判定为 I 级暴露者，无需进行处置；②判定为 II 级暴露者，应立即处理伤口，并按相关规定 进行狂犬病疫苗接种（参见下文疫苗接种及再次暴露后处置 中疫苗接种的内容）；③判定为 III 级暴露者，应立即处理伤口，并按照相关规定使用狂犬病被动免疫制剂，并接种狂犬病疫苗（参见下 文疫苗接种、再次暴露后处置中疫苗接种及被动免疫制剂的 内容）。（1）伤口的外科处置 暴露后处置有两个主要目标，一是预防狂犬病的发生，二是预防伤口发生继发细菌感染，促进伤口愈合和功能恢复。对于II 级和 III 级暴露，彻底的伤口处理是非常重要的。伤 口处理包括对伤口内部进行彻底的冲洗、消毒以及后续的外 科处置，这对于预防狂犬病发生，避免继发细菌感染具有重 要意义。伤口处理包括对每处伤口进行彻底的冲洗、消毒以及后续的外科处置。局部伤口处理越早越好。如清洗或消毒时疼痛剧烈，可先给予局部麻醉。①伤口冲洗：用肥皂水（或其他弱碱性清洗剂）和一定 压力的流动清水交替清洗咬伤和抓伤的每处伤口至少 15 分 钟。如条件允许，建议使用狂犬病专业清洗设备和专用清洗 剂对伤口内部进行冲洗。最后用生理盐水冲洗伤口以避免肥 皂液或其他清洗剂残留。②消毒处理：彻底冲洗后用稀碘伏（0.025%～0.05%）、苯扎氯铵（0.005%～0.01%）[139]或其他具有病毒灭 活效力的皮肤黏膜消毒剂消毒涂擦或消毒伤口内部。③外科处置：在伤口清洗、消毒，并根据需要使用狂犬 病被动免疫制剂至少两小时后，根据情况进行后续外科处置。外科处置要考虑致伤动物种类、部位、伤口类型、伤者基础健康状况等诸多因素。 普通创伤伤口相比，动物致伤伤口具有病情复杂、软组织损伤严重、合并症多、细菌感染率高等特点，目前尚无统 一的外科处置规范。且动物咬伤涉及骨科、耳鼻咽 喉科、眼科、整形外科、普通外科、泌尿外科等多个临床专 业，各专业在开放伤口处置上均有各自的原则或规范。因此， 严重、复杂的动物咬伤伤口的后续外科处置，最好由专科医 生或在专科医生协助下完成。A.外科清创术：所有严重的咬伤伤口（如：撕裂伤、贯 通伤、穿刺伤等）均需进行彻底的外科清创术。术前要根据 伤口部位、手术大小及方式等选择合适的麻醉方式（如局部 麻醉、区域麻醉、复合麻醉或全身麻醉），手术按照标准的 外伤清创术原则进行。B.组织修复：咬伤所导致的重要器官、组织（如：神经、 肌腱、骨、关节、血管等）损伤，应根据受损器官组织的具 体情况（如受损程度、感染可能性、修复难度等）、相应专 科的处置原则，选择进行 I 期修复、II 期修复或延期修复。C.伤口关闭及抗生素使用：伤口是否进行 I 期闭合以及 是否预防性使用抗生素要考虑众多因素，如：就诊时间、伤 口严重程度、伤口部位、致伤动物、伤口类型、伤者基础健 康状况（如年龄和基础疾病：糖尿病、免疫功能受损、长期 使用免疫抑制剂、激素等）以及医生对动物咬伤伤口处置的 经验等。上述因素均可响伤口继发细菌感染的风险。暴露于犬、啮齿类动物，以及位于头面部、口腔粘膜的浅表、清洁、新鲜伤口属于继发感染的低危因素。而暴露于猫、灵长类、猪等动物；位于手、足、胫前、关节部位的穿刺伤、贯通伤、大面积撕裂伤、大面积皮肤软组织缺损伤口；老年患者或合并糖尿病、外周血管病、应用激素及免疫抑制剂、免疫性疾病、营养不良、放化疗等基础疾病等均属继发细菌感染的高危因素。存在感染高危因素者尽量避免I 期缝合，可用透气性敷料覆盖创面，3-5 天后 根据伤口情况决定是否进行延期缝合或 II 期缝合，必要时可 以预防性使用抗生素。早期许多文献建议对伤者常规预防性使用抗生素。近些年的文献报道显示，预防伤口感染的关键在于尽早进行彻底的伤口清洗、清创及伤口闭合或覆盖。及时正确的伤口处理可显著降低咬伤伤口的细菌感染率。文献研究提示，对于细菌感染低危者，在对伤口进行彻底清洗、消毒和清创后，与II 期、延期闭合伤口或伤口保持开放相比，I 期闭合伤口并不增加伤口的感染率，且缩短了伤口愈合时 间，愈合后瘢痕更小。也有许多研究显示， 常规预防性使用抗生素并未令咬伤患者受益。不推荐对所有的 III 级咬伤病例预防性使用抗生素，对 存在感染高危因素或已出现伤口感染的病例可预防性或治 疗性使用抗生素。抗生素最好根据伤口分泌物的细菌培养及 药物敏感试验结果选择，推荐使用含有 β-内酰胺酶抑制剂的β-内酰胺类抗生素、头孢洛林酯和第四代喹诺酮类抗生素。D.存在感染高风险因素者，伤口内应放置引流条或引流 管，以利于伤口污染物及分泌物的排出。伤口较大时，为避 免继发感染，可用透气性敷料覆盖创面。如必须缝合，应采 取松散稀疏的缝合方式，以便于继续引流。如果就诊时伤口已缝合，原则上不主张拆除。若缝合前 未浸润注射被动免疫制剂，仍应在伤口周围浸润注射被动免 疫制剂。存在感染高风险因素者，应根据伤口状况、伤者基础免 疫情况（破伤风类毒素）、距离最后接种时间等，酌情进行 抗破伤风免疫预防处置。（2）疫苗接种①应用人群：II 级和 III 级暴露者。②接种程序5 针法程序：第 0、3、7、14 和 28 天各接种 1 剂，共接种 5 剂；“2-1-1”程序：第 0 天接种 2 剂（左右上臂三角肌各接种 1 剂），第 7 天和第 21 天各接种 1 剂，共接种 4 剂（此程 序只适用于我国已批准可以使用“2-1-1”程序的狂犬病疫苗 产品）。③接种途径、部位和剂量肌内注射。2岁及以上儿童和成人在上臂三角肌注射；2岁以下儿童可在大腿前外侧肌注射。每剂 0.5ml 或 1.0m。④使用禁忌具体参照产品规格或产品说明书。狂犬病为致死性疾病，暴露后狂犬病疫苗使用无任何禁忌，但接种前应充分询问受种者个体基本情况（如有无严重 过敏史、其他严重疾病等）。即使存在不适合接种疫苗的情 况，也应在严密监护下接种疫苗。如受种者对某一品牌疫苗 的成分有明确过敏史，应更换无该成分的疫苗品种。⑤接种延迟 狂犬病疫苗接种应当按时完成全程免疫，按照程序正确接种对机体产生抗狂犬病的免疫力非常关键，如某一针次延迟一天或数天注射，其后续针次接种时间按原免疫程序的时间间隔相应顺延。⑥疫苗品牌更换尽量使用同一品牌狂犬病疫苗完成全程接种。若无法实 现，使用不同品牌的合格狂犬病疫苗继续按原程序完成全 程接种，原则上不建议就诊者携带狂犬病疫苗至异地注射。（3）被动免疫制剂注射狂犬病被动免疫制剂的作用机理是在主动免疫诱导的保护力空白区，通过在暴露部位即刻提供所需的中和抗体，中和伤口处理时残留在伤口内部的病毒，发挥快速保护效果。所有首次暴露的III 级暴露者，以及患有严重免 疫缺陷、长期大量使用免疫抑制剂、头面部暴露的 II 级暴露者均应使用狂犬病被动免疫剂。被动免疫制剂应尽早使用，最好在伤口清洗完成后立刻开始。如未能及时注射，在第一 剂狂犬病疫苗接种后的 7 天内均可使用。7 天后疫苗引起的 主动免疫应答反应已经出现，此时再使用被动免疫制剂意义 不大。狂犬病被动免疫制剂应严格按照体重计算剂量，一次性足量使用。HRIG 按照每公斤体重 20IU/kg，ERA 按照每公 斤体重 40IU/kg 计算。如所用总剂量不足以浸润注射全部伤 口，可用生理盐水适当稀释。ERA 注射前必须严格按照产品 说明书进行过敏试验。如果解剖结构允许（但应避免因注射引起骨筋膜室综合征），应当按照计算剂量，仔细地将狂犬病被动免疫制剂全部浸润注射到伤口周围，所有伤口无论大小均应进行浸润注射，当全部伤口进行浸润注射后尚有剩余时，应将其注射到远离疫苗注射部位的肌肉（建议腰部以上注射到伤口同侧的后背肌群，腰部以下注射到伤口同侧的大腿中段外侧肌群）。不得把狂犬病被动免疫制剂和狂犬病疫苗注射在同一部位；禁止用同一注射器注射狂犬病疫苗和狂犬病被动免疫制剂。对于粘膜暴露者，可将狂犬病被动免疫制剂滴/涂在粘膜 上。如果解剖学结构允许，也可进行局部浸润注射。剩余狂 犬病被动免疫制剂参照前述方法进行肌肉注射。

作者：严家新中国疾病预防控制中心（CDC）的《狂犬病预防控制技术指南（2016版）》已于今年1月29日正式发布。该指南在前言中特别强调，该指南的制定曾“参考世界卫生组织（WHO）和美国疾病预防控制中心（CDC）的技术指南”。在对正式发布的该指南进行初步审读后，却发现其中至少有两处对WHO相关文件的明显的误解，而且涉及的是狂犬病防治中的两个重要的原则性问题：1)关于判断动物传播狂犬病风险的“十日观察法”；2)关于再次暴露后狂犬病疫苗接种程序。本人是该指南的5名审核专家之一(另4位专家是唐青、扈荣良、董关木和俞永新)。在去年此指南编制期间，恰逢我在美国探亲，未能参加相关会议与专家们一起当面讨论该指南，仅书面提过一些意见和建议。我于去年9月5日曾针对该指南的初稿中的相关问题提出过明确的修改意见，但我提出的重要修改意见却并未被接受，以致明显的误解仍出现在正式发布的指南中。中国CDC于今年2月1日将正式发布的该指南电邮给我，我于2月4日曾给与该指南相关的领导和专家群发了一封回信，对该指南提出了“两点意见”。（至今我尚未收到任何领导和专家的任何回复。）我提出的“两点意见”的具体内容如下：中国CDC狂犬病指南（2016版）存在对WHO相关文件的两处明显的误解：1)关于”十日观察法”2)关于再次暴露后狂犬病疫苗接种程序1）关于”十日观察法”本人作为该指南的审读专家，去年9月5日对初稿提出的修改意见之一：本指南(初稿)明确肯定（提及）十日观察法，是一大进步。但指南内有一段对十日观察法进行补充说明的话，将①实验室检测，和②狗曾两次接种疫苗等误解为十日观察法的先决条件，显然是错误的。十日观察法与“实验室检测”以及“狗曾两次接种疫苗”，是三种独立（可互为补充）的判断标准。可分别独立进行，可独立作出判断。该指南第47页表3.狂犬病暴露后免疫预防处置[6,18,19,22]中，对十日观察法有如下说明（注意：红色标记的为可能出问题的关键部分）：e.暴露后预防处置应立即开始。如果伤人动物在10日观察期内保持健康，或经可靠的实验室使用恰当诊断技术证明该动物未患狂犬病，则可以终止免疫接种。WHO及美国CDC均推荐10日观察法[6,18,19,22]，但也同时明确指出：①10日观察法仅限于家养的犬、猫和雪貂，且伤人动物需有2次明确记载有效的狂犬病疫苗免疫接种史；②10日观察法要考虑众多因素，如：暴露地区的动物狂犬病流行病学、伤口类型、暴露严重程度、伤人动物的临床表现及其免疫接种状况、伤人动物进行隔离观察的可能性以及实验室诊断的可获及性等。③暴露后预防处置应立即开始，如有可能，应对可疑动物进行识别，隔离观察（外观健康的犬或猫）或安乐死后进行实验室检测，在等待实验室结果或观察期内，应继续进行疫苗的暴露后预防接种。如实验室检测阳性，应立即进行回顾性风险评估以确定所有可能暴露人群，并应给予其暴露后预防程序。如可疑动物无法进行实验室检测或观察，则应给予全程暴露后预防，如果动物经适当的实验室检测证实未感染狂犬病则暴露后预防可以终止。当健康且接受过正确的疫苗接种（至少两次有效的狂犬病疫苗接种记录）的家养犬、猫或雪貂伤人时，如易于进行10日观察，尤其是当伤者在过去的3个月内曾经接受过暴露前预防或暴露后预防免疫治疗时，在确保给予伤者恰当的伤口处理前提下，可推迟加强免疫接种。本人的评论：新指南能将十日观察法写入，是一个巨大的进步。但在简单定义十日观察法法的一小段话之后的一大段补充说明，明显是反对十日观察法的人胡搅蛮缠、逻辑混乱的一段话，应删减或重新梳理。这里有一个常见的认识误区：如果有条件马上进行实验室检测，或能确认狗曾两次接种疫苗,就不用再采用十日观察法了，可立即直接利用实验室检测的结果或狗的免疫状况决定是否需要接种疫苗。实验室检测以及狗曾两次接种疫苗并不是采用十日观察法的先决条件，这三者是独立、并列的关系。可三者选一，而不是必须同时选三。①如能进行实验室检测，即能立即杀死动物进行检测，检测结果可当即决定是否需要接种疫苗，则用不着十日观察法（狗已处死还怎么观察？）。②如能确认狗曾两次接种合格疫苗，则原则上可肯定被咬的人不必接种疫苗,则十日观察法也是多余的。这一段关于十日观察法的补充说明，应当只讲十日观察法要特别注意的事项，与实验室检测无关，最好不要再提实验室检测，以免引起混淆或误解。欧美国家提倡在可能的情况下，优先采用实验室检测方法；而在绝大多数情况下，在我国由于受到检测条件、医疗水平的限制，目前要通过实验室检测立即判断犬是否“健康”是不现实的。WHO的“十日观察法”（美国CDC的相关说明）:美国CDC《Rabies postexposure prophylaxis guide—United States,2008》其中的表3包含如下内容：Animal type：Dogs,cats,and ferrets.Evaluation and disposition of animal：Healthy and available for 10 days observation,…Postexposure prophylaxis recommendations：Persons should not begin prophylaxis unless animal develops clinical signs of rabies.*如果动物在10天c的观察期内保持健康或经可靠的实验室使用恰当诊断技术证明该动物未患狂犬病，则停止治疗。C此观察期仅适用于犬和猫。除濒临灭绝的物种之外，其他怀疑患有狂犬病的家养和野生动物均应当实施安乐死并使用恰当的实验室技术对其组织进行狂犬病抗原检查。当家养的犬、猫或黑足鼬在人暴露初始是健康的，正确接种过疫苗（至少用有效疫苗接种过两次的记录）并易于进行10日观察的情况下，应确保恰当的伤口处理而加强免疫接种可以推迟（注：即在上述情况下原则上可以不接种疫苗，或十日观察法并非必须，仅作为双保险而使用。实际上在上述情况下最终结果是绝大多数案例根本不用接种疫苗），特别是当患者曾经接受过暴露前预防或此前的暴露后预防是在过去的3个月内（按：此类人实际上根本不用接种疫苗，十日观察法只是为了双保险）。在欧美等已消灭狗群中的狂犬病的国家，其实被狗咬原则上不用接种狂犬病疫苗，十日观察法并不“适用”（实际上用不着，没必要）。十日观察法最适用的正是中国这样的狂犬病疫区。2)关于再次暴露后狂犬病疫苗接种程序本指南第55页有如下的提法：3．再次暴露后的处置（2）疫苗接种2013年WHO更新的《狂犬病专家磋商会（第二版报告）》中建议[6]：…使用神经组织疫苗等效力不确定的疫苗受种者，未接受过全程暴露前或暴露后预防接种者，以及III级暴露者（无论是否曾接受过全程免疫），均应再次接受全程暴露后免疫和被动免疫制剂注射。这里的意思很明确，所有的III级暴露者（无论是否曾接受过全程免疫），均应再次接受全程暴露后免疫和被动免疫制剂注射。这显然是完全违背WHO的原意的。《WHO狂犬病专家磋商会第二次报告》相关部分的原文和翻译：8.3暴露后预防8.3 Post-exposure prophylaxis8.3.4Short post-exposure prophylaxis for previouslyvaccinated individualsPeople with category III exposure who have received complete pre-or postexposure prophylaxis with a vaccine of unproven potency,including nerve tissue vaccines,or an incomplete course of pre-or post-exposure prophylaxis should receive a full post-exposure vaccination course,including rabies immunoglobulin.WHO网站上对此段的中文翻译：使用效力不确定的疫苗，包括神经组织疫苗，曾经进行过全程暴露前或暴露后预防接种的III级暴露者，或者没有完成暴露前和暴露后的全程预防接种，应给予全程暴露后疫苗接种，包括狂犬病免疫球蛋白。（此中文翻译也有些含糊。）正确的解读应该是：再次暴露的III级暴露者，原则上也只需要加强2针，不需要接种免疫球蛋白。III级暴露者只有在同时满足一定的条件下才需要给予全程暴露后疫苗接种，包括狂犬病免疫球蛋白。这两种附加条件分别是：1）III级暴露者，曾经使用效力不确定的疫苗，包括神经组织疫苗，进行过全程暴露前或暴露后预防接种。2）或者III级暴露者，使用效力确定的疫苗,但没有完成暴露前和暴露后的全程预防接种。本文来自严家新科学网博客。链接地址：http://blog.sciencenet.cn/blog-347754-959739.html